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¿Son fiables algunos estudios científicos?..........

En mi anterior escrito les decía que ,en éste, trataría sobre un artículo escrito por el Dr. León Eisenberg acerca del TDAH.Como se trata de un asunto muy relevante, decidí traducirlo y plasmarlo directamente. Les advierto, que yo no soy un experto en lengua inglesa, y mucho menos, traductor habitual, por tanto, cabe que mi traducción no sea escrupulosamente interprete de lo que el Dr. Eisenberg quisó decir. Por ello, utilizando el título del artículo, lo podrán hallar en inglés en internet. Lo más destacado del artículo, para mi, está al final, donde se reconoce la poca fiabilidad, por no decir ninguna, de muchos de los estudios e informes "científicos" que proliferan y, que "sirven" a quinen/es los patrocinan (pagan) y en el caso de los medicamentos son pretesto para vender millones de dósis, muy por encima, en todo caso, de lo que pudiera resultar ser una necesidad terapéutica. Se medica, presuntamente, en no pocos casos, simplemente para obtener beneficio económico. En un próximo escrito expondré información, a este respecto, alucinante, que está sucediendo, aquí,  a  nuestro alrededor, en nuestro País.

 

 

Comentario con una perspectiva histórica de un

Psiquiatra infantil: Cuando "TDAH", fue el

"Niño con daño cerebral"

Leon Eisenberg, M. D.

Año 2007

ÉRASE UNA VEZ, cuando me gradué  en la escuela de medicina (en el año 1946, para ser precisos), no había preocupación por la hiperactividad (TDAH), es decir, no hubo tal plazo. Había, por supuesto,  niños con una constelación  de síntomas similares (aunque parecía que había muchos menos), pero eran clasificados con diferentes etiquetas que reflejan diferentes conceptos. Un término de uso común fue "El niño con daño cerebral." En un artículo que escribí sobre estos niños (Eisenberg 1957), resumí

las características clínicas importantes: hyperkinesis; poca capacidad de atención y distracción marcada; labilidad del estado de ánimo, la ansiedad, a veces alcanzando proporciones de pánico; un mayor o menor grado de déficit intelectual, y, con menor frecuencia, comportamiento antisocial.

¿Dónde está el concepto de " el niño con daño cerebral "(o daño cerebral mínimo o mínima disfunción cerebral, conceptos en uso  desde la década de 1950y 1960)  Bond y Smith (1935) habían  descrito esos síntomas en los niños que habían  sobrevivido a un episodio de encefalitis y propuesto el  "síndrome post-encefálico" como el diagnóstico. El uso del término  daño cerebral (en  ausencia de signos neurológicos evidentes o historia de  enfermedad neurológica conocida) se inició con Strauss y Werner (1942). El término daño cerebral fue  inferido de los síntomas de comportamiento; no fue

 validado por  datos independientes. Uniendo, al ampliamente al usado término,  el adjetivo  "mínimo" en la frase (Pasamanick y Knobloch 1959; Walzer y Wolff, 1973) no ha aumentado su precisión sobre su validez científica (Abedul 1964).

Algunos de nosotros estábamos incómodos con un diagnóstico que implica que :1) los problemas clínicos fueron secundarios a daños en los tejidos (en  ausencia de  directa evidencia de lesiones  en el tejido) y 2) heridas en cualquier parte del cerebro, que produciría un fenotipo común (Eisenberg 1957; Abedul 1964; Klein y Gittelman-Klein 1974).

 Aceptando como insatisfactorio el término  ¿Por qué se hizo persistir? Sirvió como un punto de reunión para aquellos de nosotros quienes insistíamos  en que el cerebro era afectado por la conducta en un día en que la psicogenéis  decidía dedicarse a  ver  pasar la noche(Eisenberg 1960), es decir, cuando la psiquiatría era "estúpida" (Eisenberg 1986).

 En muchas jurisdicciones, en las escuelas públicas, el diagnóstico condujo a servicios adicionales para estos niños  debido a la implicación de que sus problemas fueran orgánicos o endogénicos, en oposición a psicológicos o psicogénicos . Por esta misma razón, los padres le dieron la bienvenida. Por otra parte, el  tiempo demostró que no eran responsables de los problemas del niño (no era una victoria pequeña cuando los padres habían sído, larga y extensamente culpados en la educación y psiquiatría de los niños) Con el tiempo,  el concepto de “el niño con daño cerebral” se transformó en “ niño hiperactivo y carente de atención” y finalmente en TDAH

 

La primera edición de la APA  Diagnóstico y Manual Estadístico de los Desordenes Mentales (DSM I), Escuela de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts. publicada en 1952, no incluyó  el síndrome hiperactivo. Mike Rutter y yo participamos

en un seminario de la Organización Mundial de la Salud sobre Diagnosis  y Clasificación en Psiquiatría Infantil en el año 1967. Tuvimos que discutir vigorosamente para incluir la  hiperactividad como un síndrome (Rutter et al 1969). Otros participantes fueron muy escépticos acerca de la frecuencia con la que se utilizó el diagnóstico de  hiperactividad en los  U S. La mayoría de los psiquiatras U.K. asignaban el complejo de síntomas  a  la categoría "Trastorno de conducta". Ganamos el debate. En consecuencia,  la reacción hiperactiva de la infancia apareció como una categoría en el DSM II en 1968.

No era, sin embargo, hasta el DSM III (1980) que el Trastorno de Deficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) fue introducido en el léxico oficial

Cualesquiera que sean las controversias acerca de la terminología y su fisiopatología, fue sólo este, el síndrome de la psiquiatría infantil para el que hubo  acuerdo ampliamente en la medicación: d, 1 - anfetamina, identificado por primera vez por Charles Bradley en 1937. Poco después de que el nuevo medicamento entró en el mercado, Bradley  lo probó en un grupo diverso de pacientes psiquiátricos infantiles. Un clínico astuto, reconoció lo inesperado. Sin embargo, aunque  el fármaco (o su isómero más fuerte, dextroanfetamina) se clasificó farmacológicamente como estimulante,  calmó niños hiperactivos en el hospital y tuvo  un pequeño efecto sobre los otros (Bradley 1937). La tercera edición de Leo Kanner Psiquiatría Infantil (1957) incluía  un capítulo  de 3 páginas sobre adyuvantes farmacológicos  usados  para el tratamiento (el tamaño de la capítulo refleja el estado de la farmacoterapia en la década de 1950).Dextroanfetamina era la única droga  que aparece como eficaz. Sin embargo, al igual que todos los tratamientos médicos y psiquiátricos de aquel periodo, nunca había sido objeto de una rigurosa prueba de la eficacia. Esto no debe sorprender en vista del hecho de que el primer doble-ensayo aleatorio ciego (ECA) en todas medicinas  (un ensayo de la estreptomicina para la tuberculosis) no tuvo lugar hasta 1948 (Medical 

Research Council 1948). Yo era el investigador principal en el primer Instituto Nacional  para la Salud Mental (NIMH) , grandioso, para niños psicofarmacológicos de

ECA (Lipman 1974). Nuestro grupo de investigación demostró la eficacia de la dextroanfetamina (Eisenberg et al;. Conners et al. 1967) y más tarde de metilfenidato

(Eisenberg 1971), hallazgos confirmados repetidamente desde entonces.

Lo que ninguno de nosotros había sospechado fue  la explosión en el diagnóstico y el tratamiento  en lo que se convirtió TDAH (Batoosingh 1995; Morrow et al. 1998; Zito et al. 1999; Olfson et al. 2003; Centers para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) 2005). El consumo de Metilfenidato  "definido  en dosis diarias “ aumentó de 60 millones en 1987 a 360 millones en 1999, las prescripciones para metilfenidato, 4.000.000->11.000.000; y de anfetaminas de 1,3 millones a alrededor de 6 millones de 1991 a 1999 (Hearing 2000).

Es, por supuesto,  imposible encontrar datos sobre  ratios antes de  que una determinada enfermedad haya entrado en la nomenclatura oficial. No hay datos  basados ​​en la población  sobre la prevalencia del trastorno de la conducta e hiperactiva (o  niños con daño cerebral) para los años 1950 y 1960. En la Conferencia sobre uso clínico de medicamentos estimulantes en niños patrocinado por el Centro de Invetigación de Pisofarmacología en 1972 (Conners 1974), Jonathan Cole, señaló la

la poca discusión  que  había habido acerca del  "el uso de fármacos específicos en específicos trastornos  psiquiátricos de la infancia " y que    "no hubo esencialmente  ninguna investigación… excepto relativamente para trabajos informales” En una predecesora conferencia, 13 años antes (Fisher 1959), Ron Lipman comentó que, antes de 1960, el interés en el tratamiento de niños hiperactivos con drogas estimulantes "estaba lejos de ser abrumador."

El estudio de la Isla de Wight  (Rutter et al. 1970) fue el primer estudio digno de confianza, metodológicamente, en epidemiología del niño. Basado en la población total

de 2.199 niños de diez y once años de edad, con casas en la isla, se identificaron 118

con trastorno psiquiátrico, una tasa de 5,4%. No más de 2 de los niños fueron diagnosticados con el síndrome hiperactividaad , aunque un número mucho más grande mostró inquietud o exceso de actividad como parte de “una conducta o desorden neurótico"(p. 201) y "varios de esos niños pueden ser incluidos en el grupo antisocial "(p.198).

Los Centros para el Control de Enfermedades (2005), estimó en 2003 una prevalencia poblacional en TDAH (Basado en reportes de los padres de la Nacional Encuesta de Salud Infantil) en alrededor de 4,4 millones de niños en Estados Unidos 4-17 años de edad. Más del 50% de las personas con el diagnóstico (2,5 millones- 280 EISENBERG león) reconocieron estar tomando medicación para el trastorno. La encuesta reporta una notable gran diferencia en el porcentaje de niños con TDAH  entre estados, de aproximadamente 5,1% en Colorado al 11,2% en Alabama, con un promedio total en EE.UU. de alrededor de 7,8%. ¿Pueden ser posiblemente validas esas disparidades? ¿Se han localizado "epidemias" de TDAH o hay "epidemias" de diagnóstico? ¿Las diferencias entre los Estados reflejan las diferencias en la disponibilidad de especialistas, en la moda en el diagnóstico, y en sus administrativas  consecuencias en determinadas comunidades o en la prevalencia real?

Es útil recordar, a este respecto,: Judith ,los estudios de Rapoport en la década de 1970. Porque niños hiperactivos se volvieron menos activos cuando tomaron, lo que eran por definición,  drogas estimulantes, como si estuvieran tomando sedantes; su respuesta fue caracterizado como "paradójica".

Cuando Judy (el único de todos nosotros con la idea y el coraje para hacerlo!) puso el asunto a prueba empírica dando una dosis única de dextroanfetamina tanto a niños normales como a  hiperactivos,  y a los hombres, en edad universitaria normal,

todos los grupos mostraron una disminución de la actividad motora, aumentaron la

vigilancia y mejoraron su  rendimiento en el  aprendizaje. Sin embargo, los adultos manifestaron  euforia, mientras que los niños  manifestaron sentirse "cansados" o simplemente "diferentes" (Rapoport et al. 1978; Rapoport et al. 1980). La "paradoja"

estaba relacionada con la edad,  no relacionada con la enfermedad. Esta lección

continúa para aludirse  muchos hoy en día. Una respuesta terapéutica a los fármacos estimulantes se toma como confirmación del diagnóstico de TDAH. Hemos convertido en un espectro dimensional que cubre toda la población ,arbitrariamente,en un diagnóstico por valores imprecisos y aislados? Tener hijos psiquiatras y pediatras es como tener  carpinteros con martillos, que ven todos los problemas como si fueran clavos.

Que tal es, efectivamente, el caso se manifiesta con la cuidadosa investigación epidemiológica  de Angold et al. (2000) y Costello et al. (2003) en la zona rural de

Carolina del Norte. Ellos reportan una prevalencia general inequívoca de TDAH  entre los 9-16 años de  un  0,9%, alcanzando el 2,2% entre los 9-10 años  y la disminución a 0,3% a los 16 años. La tasa de tratamiento con estimulantes era el doble de la tasa de inequívoca TDAH, la mayoría de niños tratados con estimulantes,  no cumplen con los criterios para TDAH. Comentan , los investigadores, que "estos resultados presentan un cuadro preocupante de un grave desajuste entre la necesidad de tratamiento con estimulantes y la prestación de dicho tratamiento”.

Reclamaciones, aparecidas periódicamente en los medios  públicos

 de comunicación en la década de 1970, decían que los estimulantes estaban siendo

empleados  como "camisas de fuerza químicas" para suprimir minorías de niños (Hearing 1970). Todo aquello fue perdido, faltaban  los datos empíricos que apoyasen las reclamaciones! La verdad es que los niños afro-americanos, que reciben menos atención médica para casi todas las condiciones, también reciben menos atención psiquiátrica, incluyendo la prescripción de estimulantes (Más seguro y Krager 1992). Minorías de estudiantes en las escuelas públicas de Maryland tienen la mitad de probabilidades de recibir tratamiento con metilfenidato como si fueran niños blancos (Safer y Malever 2000).

Esto sigue siendo cierto si la población infantil estudiada está en Medicaid (Zito et al. 1998) o cubierto por un seguro comercial (Cox et al. 2003). El control social sobre el potencial de abuso de drogas estimulantes ha sido difícil de alcanzar.

Estos medicamentos son útiles en el tratamiento de estados patológicos, tales como la narcolepsia y el síndrome hiperactividad, y para aliviar fatiga aguda en personas que deben cumplir  situaciones de emergencia (Laties y Weiss 1962). Desde el punto de vista farmacológico, más poderoso es el fármaco, mayor es su potencial de

efectos secundarios adversos. Su virtud es su vicio: su mucha capacidad para alterar procesos fisiológicos fundamentales. No hay farmacológico libre de peaje negativo. La pregunta clave es siempre la siguiente: ¿Es el beneficio para la salud pública procedente del uso correcto de un agente( teniendo en cuenta tanto el beneficio individual alcanzado como el número de esos individuos en la población) superior al peligro del mal uso generalizado o el costo social de los mecanismos de regulación en si mismos? Controversias sobre la mejor manera de controlar el abuso de drogas estimulantes está más allá del alcance de esta breve artículo. Opiniones contrarias son evidentes en Pickering y Stimson (1994) y de las Naciones Unidas Oficina contra laDroga y el Delito (2003).

Los fármacos psicotrópicos se han convertido en un multimillonario mercado del dólar. El patrocinio de la investigación por las compañías farmacéuticas es omnipresente en el mundo académico(Studdert et al. 2004). Una  sistemática predisposición favorable es evidente cuando las empresas patrocinan investigaciones sobre sus propios productos Los estudios patrocinados por  Compañías tienen  más de 4 veces más probabilidades de tener resultados favoreciendo el patrocinador que otros estudios(COMENTARIO CON UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA POR UN PSIQUIATRA INFANTIL 281) con el patrocinio neutral (Lexchin et al 2003.; Als-Nielsen et al. 2003). Incluso patrocinados por la industria meta-análisis son de calidad inferior a la Cochrane meta-análisis de los mismos medicamentos (Jorgenson et al. 2006). Los estudios favorables son más probables de ser  publicados en múltiples ocasiones con los informes inclinados hacia las ventajas comerciales (Melander et al. 2003). Estudios desfavorables  a menudo no han visto la luz del día.  Revistas médicas lideres, ahora, solicitan que los ensayos terapéuticos sean registrados antes, si desean  ser considerados para publicarse una vez que se terminen (DeAngelis et al. 2004).

RESUMEN

TDAH ha pasado de ser una enfermedad relativamente poco común, hace 40 años, a una cuya prevalencia actual se estima en algo menos de 8% de los niños estadounidenses de 4-17 años de edad. Correspondientemente, la prescripción de drogas estimulantes  se ha incrementado enormemente. Las razones son no auto- evidentes. ¿Está el tratamiento mal diagnosticado poniendo en situación de riesgo a los niños?  ¿Ha habido un verdadero cambio en la prevalencia? Y si es así, ¿Por qué? ¿O son los niños que no fueron detectados previamente ahora incluídos, en la atención, por primera vez? Estos son preguntas importantes y justifican una investigación sistemática.

Es hora de que el NIMH y la FDA  convoquen a  investigadores senior, clínicos, y epidemiólogos para planificar , a gran escala, una sistemática  investigación  sobre materias  que supongan   graves consecuencias para la salud de los niños en Estados Unidos.

DIVULGACIÓN

Dr. Eisenberg no tiene conflictos de intereses financieros

para informar.

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Atender las solicitudes de reimpresión a:

Leon Eisenberg, M. D.

Profesor de Medicina Social y Psiquiatría,

Emeritus

Escuela de Medicina de Harvard

641 Huntington Avenue

Boston, MA 02115-6019

E-mail: Leon_Eisenberg@HMS.Harvard.edu

COMENTARIO CON UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA POR UN PSIQUIATRA INFANTIL 283

Este artículo ha sido citado por:

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